צהבת – המדריך המלא לצהבת בברית מילה

צהבת יילודים

צהבת יילודים היא תופעה נפוצה מאוד. הרבה מהתינוקות מפתחים צהבת ברמה מסויימת בשבועות הראשונים לחייהם. והשאלה היא האם לדחות את ברית המילה בעקבות הצהבת, ואם כן אז עד מתי. אעסוק במאמר קצר זה בעיקר בנושא הרפואי (אשר לו השלכה ישירה על הצד ההלכתי).

האם צהבת יילודים זו מחלה? ממה נגרמת הצהבת? הגדרה רפואית לצהבת יילודים

ההבדל בין צהבת למחלות היילוד האחרות הוא, שצהבת היילוד בדרך כלל אינה מחלה כלל. הסיבה היא פשוטה: כל צהבת היא מראה צהבהב של עור החולה. צבע זה נובע כתוצאה מהצטברות בילירובין ברמה מעבר למקובל בכלי הדם הקטנים הקרובים לעור. הצטברות הגורמת לעור להיראות צהבהב, בעיקר בחלק התחתון של הגוף, בלובן העין וכדו’.

הבילירובין הוא צבע שנוצר כתוצאת לוואי מפירוק כדוריות הדם האדומות. אורך חייהן של הכדורייות בגוף הוא כשלושים יום בלבד. בתחילה נוצר בילורובין ‘בלתי ישיר’, ואחר כך הוא מתחבר לאנזים מסויים בכבד והופך אותו לבילורובין ‘ישיר’. הבילורובין הישיר מופרש לדרכי המרה והמעיים, ומשם יוצא אל מחוץ לגוף (בגלל זה הצואה של היילודים מאוד צהובה).

למה דוקא לתינוקים יש צהבת

בזמן שהעובר במעי אמו, הכבד של האם ‘מטפל’ גם במחזור הדם של התינוק ומסלק את הבילורובין שבמחזור הדם שלו. מעת שנולד התינוק, הוא צריך לסלק את הבילורובין בעצמו. אבל, בימיו הראשונים של התינוק, האנזים בכבד (שהופך את הבילורובין לישיר) עדיין לא בשל, ולכן הכבד פועל באיטיות יחסית. ולכן יש ריבוי בילורובין בלתי ישיר בדם, והוא אינו מופרש אל מחוץ לגוף, ולכן יש לתינוק צבע צהוב.

בנוסף, קצב יצירת הבילירובין אצל יילוד הוא כשלושים מיליגרם ליום (תלוי במשקלו). פי שניים מהכמות שנוצרת במבוגר (יחסית למשקל גופו). והכבד לעיתים אינו עומד בקצב הפירוק הדרוש. ולכן קיימת הצטברות של בילירובין בכלי הדם מעבר למקובל בדרך כלל.

בנוסף על כך התנועתיות המופחתת של מעי היילוד מאיטה עוד יותר את קצב הפרשת הבילירובין מהגוף, מפני שהיא גורמת לחלקו להיספג חזרה למחזור הדם.

צהבת פיזיולוגית וצהבת פתולוגית

לאחר שהבנו את כל הנ”ל יש להבדיל בין צהבת פיזיולוגית (טבעית) לבין צהבת פתולוגית (מחלה).

הצטברות של בילורובין בלתי ישיר נוצרת במצבים ידועים בצהבת פיזיולוגית. אולם יש גורמים מסויימים (מצבים תרופות ומחלות) שמביאים להצטברות של הבילורובין הבלתי ישיר מעבר למצב הפיזיולוגי. ובכך המצב הופך לגדר של צהבת פתולוגית (לרוב, התינוק יחשב לחולה בגלל מצבים אלו, ולא רק בגלל הצהבת).

מאפיינים לצהבת פיזיולוגית (טבעית)

המאפיינים לצהבת פיזיולוגית הם:

– בילורובין בלתי ישיר.
– הצהבת התחילה להופיעה ביום השני ומתחילה לרדת ביום החמישי/שישי וכמעט נעלמת עד היום התשיעי.
– שיא רמת הבילורובין הוא 15 מ”ג%.
– קצב עליית הבילורובין הוא פחות מ-5 מ”ג% ביממה.

לכן, אם המצב לא כמו המתואר לעיל ויש אחד מהדברים הבאים – צריך לבדוק את הסיבה לצהבת:
עליה בבילורובין ישיר מעל 1 מ”ג% ביממה.
צהבת שהופיעה ביממה הראשונה, או שאינה מתחילה לסגת לאחר שבוע (חוץ מצהבת משנית להנקה).
רמת הבילורובין עולה על 16 מ”ג%.
קצב עליית הבילורובין הוא יותר מ-5 מ”ג% ביממה.
ובמקרים אלו התינוק ספק חולה (ולא חולה ודאי כמו שיתבאר בהמשך).

ניתן לדעת, ע”י בדיקת דם, אם לתינוק יש צהבת פיזיולוגית, שאז הוא אינו מוגדר חולה מבחינה רפואית, או שזו צהבת פתולוגית, שאז הוא מוגדר כחולה, וצריך לבדוק מה הגורם לכך.

האם צהבת יילודים זה מסוכן / האם צהבת מעידה על בעיה אצל התינוק

צהבת פיזיולוגית ביילוד היא תופעה שכיחה, ובדרך כלל היא לא מצביעה על שום בעיה רפואית.

כמובן שייתכנו מצבים שבהם עליית הבילירובין אכן מצביעה על בעיה. למשל, בילורובין ישיר אינו מהווה סכנה לתינוק, אבל אם הערכים שלו עולים מעל לערכים הנורמליים – זה מעיד על מחלה (בכבד או בדרכי המרה או בשניהם). לעומתו, כשהבילורובין הבלתי ישיר מגיע לערכים גבוהים (מעל 25% בתינוק בשל, ובפג או תינוק חולה אף בפחות מכן) – זה יכול לפגוע במוח (דבר שיכול לגרום לפיגור שכלי הפרעות בדיבור ועוד). ובמקרים נדירים מאוד אף לגרום למוות (התופעה הזו נקראת קרניכטרוס). אבל בדרך כלל צהבת תקינה וטבעית (צהבת פיזיולוגית), אינה מצביעה על שום בעיה רפואית. והיא חלק מתהליך תקין ובריא של מערכות הגוף של התינוק שזה עתה נולד, כאשר מדובר בתינוק בשל (נולד בחודש התשיעי להריון ובמשקל 2.5 ק”ג לפחות) ובריא.

לכן, כל מה שכתוב כאן ובמאמרים אחרים שרמת הבילירובין אינה תקינה ומצריכה בירור – אין הדבר מצביע אלא על שינוי מהנורמה. ולא על קביעת כלל שהתינוק שרמת הבילירובין אצלו גבוהה מהסטטיסטיקה המקובלת לגילו ולמצבו נחשב באמת חולה. שהרי התופעה לכשעצמה אינה פוגעת בתיפקוד התקין של הגוף. ובנוסף יכול להיות שתינוק מסויים ברמת בילירובין של 12 מ”ג% ייחשב כחולה לכל דבר, ואחֵר ברמה של 18 מ”ג% יהיה בריא לחלוטין.
לסיכום, גם יילודים שהצהבת הפיזיולוגית שלהם הגיעה לרמות גבוהות ביותר – ברור שעם ירידת הערכים חזרה לנורמה של 16-17 מ”ג% ומטה הם נחשבים שוב בריאים לכל דבר וענין, ולמעשה גם מעולם לא היו חולים.

טיפול בצהבת יילודים

כאשר רמת הבילורובין הבלתי ישיר לא תואם למאפיינים של הצהבת הפיזיולוגית שהוזכרו לעיל, מטפלים בתינוק באור כחול, אור פלורוסנטי כחול. הקרנת האור משנה את מבנה המולקולה של הבילירובין ומאפשרת את הפרשתו ביתר קלות. וכך יורדת רמת הבילירובין בדם והצהבת חולפת. ובמקרים חריגים , שערכים גבוהים יותר וכדו’, מבצעים לתינוק החלפת דם.

כיום מקובל לטפל באור רק כאשר הבילירובין מגיע לרמה של 17 מ”ג% ואפילו יותר. תוך שקלול גורמים רפואיים נוספים. ובהתאם לחריגה מהרמה המקובלת לגילו של היילוד.

ושוב – גם כאשר הוחלט לטפל ביילוד שרמת הבילירובין בדמו עלתה מעבר למקובל – זהו טיפול מניעתי. היינו, כדי שלא להגיע לרמות עוד יותר גבוהות, ושלא להצטרך להחלפת דם (מחשש רחוק לקרניכטרוס). ואין הטיפול מצביע על כך שהתינוק סובל או שהוא חולה.

הגדרה הלכתית לצהבת יילודים

על פי התורה צריך לקיים את המילה בהזדמנות הראשונה האפשרית שבאה לידנו. וכן למרות שכל היום כשר למילה – מצוה להקדים את המילה לתחילת היום, שזריזין מקדימין למצוות (פסחים ד.).

ואעפ”כ בכל מקרה שיש סכנה מסויימת בקיום מצות המילה – דוחים את ברית המילה. וכמו שאמרו חז”ל “קטן החולה אין מלין אותו עד שיבריא” (משנה בשבת קלז.).

במשנה ובגמרא (קלד.) הובאו כמה דוגמאות לחולי שיש לדחות בגללו את ברית המילה. לפעמים דוחים עד שיבריא, ולפעמים מחכים שבעה ימים מאז שהביא.

השאלה עכשיו היא האם תינוק עם צהבת נחשב חולה לפי ההלכה. ואם כן האם אנו יודעים באיזו רמה זה מסוכן ובאיזו רמה לא.

ישנה מחלוקת כיצד להגיד את התינוק הירוק במעשה של נתן הבבלי בגמרא. ויש בזה מספר שיטות.

שיטה א’: צבע הירוק שמוזכר במעשה של נתן הבבלי הוא אינו צבע צהוב (אלא צבע חיוור או ירוק כפשוטו). ולכן יוצא שצהבת לא הוזכרה בגמרא, ויש להצמד לידע הרפואי שיש היום. לכן, מתי שהתינוק מוגדר כחולה – אין למולו, וכשהוא מוגדר בריא – ניתן למולו אע”פ שהוא צהוב.

שיטה ב’: במעשה של נתן הבבלי הודגש שהתינוק ירוק ביותר, וכנראה הכוונה היא לצהבת פתולוגית (וירוק רגיל שוהי צהבת פיזיולוגית). וממילא יש להמצד בזה לידע הרפואי שיש כיום כנ”ל.

שיטה ג’: ירוק במעשה של נתן הבבלי הוא צבע צהוב, וכל צהוב במשמע (ולאו דוקא צהוב ביותר). ולכן אין להתחשב בידע הרפואי להגדירו כאינו חולה. אלא הוא נחשב חולה כי כך חז”ל אמרו, והרי זהו ספק פיקוח נפש. וכך אכן פסקו כמה מגדולי ירושלים.

התפתחויות אחרונות

כדי להבהיר לכל המעוניין את הנתונים הרפואיים באופן שלא ישתמע לשני פנים, ערך הרב פרופ’ אברהם שטינברג (בסיועם של פרופ’ מיכאל שימל ואחרים), לפי הצעתו של הגרש”ז אוירבך זצ”ל, חוות דעת רפואית מפורטת בנושא הזה (התפרסמה באנציקלופדיה הלכתית רפואית בנספח לכרך ד במהדורת תשנ”ד).

וכדי לדחות מראש את הסברא, שבוודאי היתה עולה על דעתם של רבים, שקיימות דעות שונות בין הרופאים בהגדרת העובדות הבסיסיות – הוא טרח להחתים (גם זה לפי הצעתו של הגרשז”א), חמישה מרופאי הילדים הבכירים בארץ על הסכמתם למסקנותיו באותה חוות דעת.

מסקנה

המסקנות של חוות הדעת של הרופאים הנ”ל בקיצור הן:
צהבת פיסיולוגית אצל תינוקות בריאים לאחר הריון מלא (ועוד כמה תנאים, עיי”ש) אינה מחלה כלל. וההתייחסות אליה כאל מחלה נובעת רק מחשש רחוק לפגיעה עקיפה בכלי הדם הקטנים במוח בגלל הרמה הגבוהה של הבילירובין בדם, חשש שקיים בעיקר אצל פגים, ואילו אצל תינוקות בריאים כנ”ל הוא רחוק ביותר.

למעשה – מתי/האם אפשר למול תינוק עם צהבת

כיון שמוסכם על הרופאים שגם צהבת פיזיולוגית ‘רצינית’ אינה מחלה כלל – אין צורך לחכות שבעה ימים אחר ירידת הצהבת לרמה נמוכה (כדלהלן), גם אם הגיע התינוק קודם לרמה גבוהה של בילירובין.

כך שבפועל ניתן למול תינוק עם צהבת פיזיולוגית גם כשרמת הבילורובין 13 מ”ג%. ובתנאי שהיא במגמת ירידה ושרופא אומר שאין מניעה למולו.

אמנם לדעתו של הגרשז”א בכל מקרה אין למול כשהצהבת ‘ניכרת’. הצהבת ניכרת בכל הגוף ברמה של 12-13 מ”ג. ובאיזור הפנים היא ניכרת בדרך כלל כבר ברמה של 9-10 מ”ג. ובלובן העיניים וכדו’ היא ניכרת בדרך כלל כבר ב-6-7 מ”ג.
ונראה שכוונת הגרשז”א הייתה שכשהצהבת אינה ניכרת בכל הגוף אין צורך להתחשב בה יותר, גם אם היא ניכרת בהתבוננות בפנים או בלובן העיניים.

(במאמר זה נעזרתי בדברי פרופסור אברהם שטינברג ובדברי הרב יואל וד”ר חנה קטן)


לשאלות התייעצות ולכל דבר אחר – מוזמנים (בשמחה!) ליצור קשר ב-

עוד מאמרים: