הרדמה בברית מילה

מה אנחנו רוצים להשיג בהרדמה לפני הברית

הסיבה שהורים רוצים לעשות לתינוק שלהם הרדמה בברית מילה היא מתוך דאגה גדולה. דאגה שהיא חיובית וחיונית. אך האם במקום לדאוג אנו מזיקים? אני רוצה לפרוס בפניכם כמה היבטים רפואיים ומעשיים בנושא זה. ואולי דברים אלו יגרמו לכם לשקול מחדש את האפשרות… ואולי לא :)…

כיצד עושים הרדמה לפני ברית מילה

1. הזרקה מקומית

בהזרקת הרדמה מקומית מזריקים חומר אנסטטי לידוקאין לבסיס האיבר, או בהיקף מרכז האיבר, או בבסיס הערלה.

היתרון של שיטה זו הוא שמשיגים אלחוש מלא בכ- 70-50% מהמקרים.

חסרונות השיטה:

א) כאב משמעותי בעצם מתן הזריקה במקום רגיש במיוחד לכאב. התינוק בוכה מהזריקה (עד שהיא משפיעה) יותר זמן מאשר אורכת הברית. לפעמים התינוק בוכה כ”כ הרבה זמן מזריקה זו שהיה אפשר לעשות לו 3 בריתות בזמן זה. במיוחד שבשביל להשיג תוצאה טובה של הרדמה צריך לתת לפחות 3 זריקות מסביב לאיבר. לא ממליץ לאף אחד לראות תינוק שעובר את זה (כואב מאוד…).

ב) ההשפעה פגה לאחר זמן קצר, ונותרים הכאבים שלאחר ברית המילה. והכאבים שבאים לאחר הברית הם יותר ממושכים ויותר כואבים במצטבר. (רוב הכאבים האלו יכולים להיחסך אם חובשים בצורה מסוימת עם חומרים מסוימים).

ג) חשש לסיבוכים כגון שטפי דם ונמק העור.

ד) חשש לאפשרות של ספיגת החומר (לידוקאין) למחזור הדם. דבר עלול לגרום להפרעות בקצב הלב, לירידה בלחץ הדם, לפרכוסים, ולהפרעות בשמיעה. בנוסף לפעמים מערבבים בחומר הרדמה אדרנלין (אפנפרין) וגם לו יש תופעות לוואי מאד לא טובות (זריקת אדרנלין פוגעת גם באנשים גדולים וחזקים).

ואצרף כאן קטע מהעיתונות (ידיעות אחרונות, 2004), על הורים שדאגו לתינוקם ולקחו מוהל כירורג. הרופא נתן לתינוק זריקת הרדמה, והדבר גרם כמעט למותו של התינוק (שלא יקרה לאף אחד).

2. משחת הרדמה/אלחוש

עוד אפשרות היא למרוח משחה (המכילה ריכוזים שונים של לידוקאין ופרילוקאין) על אזור המילה. כמובן שאין די במריחה אלא צריך ליצור מציאות שהמשחה תישאר שם בין חצי שעה לשעה וחצי. עושים את זה בדרך כלל על ידי הלבשה של אצבע מכפפת גומי על האיבר. ומחברים אותה לגוף ע”י פלסטר רפואי, על מנת שה לא תיפול. וכך המשחה נשארת על האיבר לזמן הרצוי.

ישנן מספר משחות כאלו שכולן דומות מאוד במרכיביהן, המשחה הנפוצה ביותר היא משחת EMLA. יש גם פרילידן ועוד.

ישנה עוד אפשרות והיא לרסס תרסיס נוזלי על בסיס לידוקאין (כמו קסילוקאין או לידונוסטרום). מרססים על פד גזה ומלפפים את הפד על עור האיבר.

יתרונות השיטה – השגת אלחוש טוב באחוז ניכר מהמטופלים. היעדר תופעות לוואי כלשהם, בגין היעדר ספיגה של חומרי האלחוש למחזור הדם. השפעה ממושכת למשך מספר שעות לאחר המריחה, ובכך הקלה על הכאב גם לאחר ביצוע המילה. קלות הטיפול.

חסרונות השיטה – אחוז קצת יותר נמוך של הצלחה בהשוואה להזרקת חומר האלחוש באופן מקומי. צורך בהמתנה בין מריחת המשחה להתחלת הפעולה הרצויה. (ההורים צריכים שעה וחצי לפני הברית למרוח את המשחה. ולכסות את האיבר עם אצבע שנגזרה מכפפת גומי שחתוכה בקצה שלה). וגם למשחות אלו ישנן תופעות לוואי כמו נפיחות/בצקת גדולה וכואבת, גירוי עור וכו’ (ניתן לקרוא בדף של המשחות את תופעות הלוואי). וראו עיני נפיחויות ורגישויות שגרמו המשחות הנ”ל לאיבר הברית (ולא רק, אלא גם ידיים התנפחו בגלל המשחות הנ”ל) עד שהיה צריך לדחות את הברית. בנוסף לכך שהרגישות גרמה לתינוק סבל רב שכולם היו מעדיפים לוותר עליו.

3. הרדמה כללית

על הרדמה כללית אני כלל לא מדבר כיון שאיננה אופציה העולה על הדעת לתינוק קטן עקב הסיכונים הכרוכים בה. הרדמה כללית שייכת לפעמים אצל בוגרים שעוברים ברית מילה, או בניתוחים מסובכים באבר כמו תיקוני היפוספדיאס. ואין זה המקום להאריך בזה. וגם אצל מבוגרים לרוב המילה נעשית בהרדמה מקומית ולא כללית.

איך אפשר להקל על הכאב בברית מילה:

1. מתן סוכר/סוכרוז/וכדומה

דבר שמאוד מומלץ כדי להקל על כאב התינוק הוא לתת מי סוכר/סוכרוז/וכדו’ במוצץ שעשוי מפד בד גזה. מנסיון – זה מרגיע את התינוק להפליא!

יתרונות השיטה – יעילות רבה במניעת הכאב. נתין לתת בכל השלבים של ביצוע המילה. קלות מתן החומר. היעדר סיבוכים כלשהם.

חסרונות השיטה – היעילות למניעת הכאב היא פחותה במקצת באופן מקומי במקום בהשוואה להרדמה ע”י חומר על בסיס לידוקאין בהרדמה מקומית.

2. משככי כאבים 

ניתן לתת לתינוק משככי כאבים (כגון נובימול) החל משעתיים לפני המילה ועד 24 שעות לאחר מכן.

יתרונות השיטה – התרופה בטוחה מבחינה רפואית גם ביילודים, ללא תופעות לוואי. התרופה משמשת בדרך כלל להרגעת כאבים קלים עד בינוניים גם בילדים קטנים.

חסרונות השיטה – לא נמצאה השפעה חיובית על מדדי הכאב תוך כדי ביצוע המילה וגם לא בתקופה המיידית לאחריה. אכן, נמצאה השפעה חיובית החל מכמה שעות לאחר המילה. יתכן שחסרונות אלו ניתנים לתיקון על ידי מינון גדול יותר של התרופה, או במתן התרופה בתדירות גבוהה יותר. אך דבר זה לא נחקר, ואין נתונים על היעילות או על הבטיחות של השינויים הללו. 

המלצת האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים

יש לציין שהומלץ על ידי האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים להשתמש באמצעי אלחוש והרדמה כאשר מבצעים פרוצדורות מכאיבות שונות בתינוקות. ובכלל זה הועלו הצעות דרישות והמלצות לשכך את כאבי היילוד גם בעת ביצוע המילה.

מאידך, יש להדגיש כי קיים הבדל משמעותי בין ‘ניתוח לכריתת הערלה’ כפי שמבוצע על ידי רופאים לצרכים רפואיים (גם בשאינם בני ברית), לבין ‘ברית מילה’ המבוצעת על ידי מוהלים לצורך מצות המילה.

במקרה הראשון משתמשים בקלמפ לצורך מניעת הדימום לאחר החיתוך, ואשר גורם לנמק של הערלה ולכאבים חזקים וממושכים. כמו כן מבוצע ‘ניתוח’ זה על ידי רופאים צעירים ומתמחים בבתי החולים כאשר אין להם ניסיון רב, והפרוצדורה אורכת זמן רב.

לעומת זאת בביצוע מצות ברית מילה, מבוצעת הפעולה במהירות רבה, על ידי מוהלים מנוסים ובקיאים, וללא מתן קלמפ ממושך על הערלה. במצב כזה משך הכאב ועוצמתו בוודאי קטנים בהרבה מאלו המתוארים במחקרים הרפואיים היוצאים מארה”ב.

מעלה בצער שנגרם בברית מילה

ולהלן תשובת הרב יצחק זילברשטיין (חשוקי חמד בבא קמא דף צג ע”א) בעניין זה:

שאלה: רופאים רבים שואלים איך זה שאנחנו לא נותנים סם הרדמה לילדים הנימולים שלא יסבלו?

תשובה: כשם שהנביא מיכיהו ביקש מאיש אחר שיכהו, וגם יפצע אותו במכת דם, כדי שהדם הזה והצער של המכה יכפר על עם ישראל, כמבואר ברד”ק, כך אנו אומרים לעם ישראל ‘בדמייך חיי בדמיך חיי’, והצער והדם מכפרים על ישראל, כשם שמלאך הברית פנחס בן אלעזר כיפר על בני ישראל.

ויעוין בשו”ת אמרי יושר (ח”ב סימן קמ) שהביא בשם המדרש דבמילה בעינן צער, וז”ל המדרש (בראשית רבה פרשה מז): נמול אברהם, א”ר אבא בר כהנא הרגיש ונצטער כדי שיכפול לו הקדוש ברוך הוא שכרו…, א”ר ברכיה…, אלא הרגיש ונצטער כדי שיכפול הקדוש ברוך הוא שכרו. ויעוין גם במדרש (שם פרשה נט) א”ר ברכיה לפי שנתנה להם בצער לפיכך היא חביבה ואין נשבעין אלא בה, עכ”ל. הרי שיש ענין גדול בצער שבמילה.

ויעוין גם בהגהות רבי אליהו גוטמאכר (שבת דף קל ע”א) שציין לספר עוללות אפרים שהקול של הבכי של המילה עולה לשמים בלי מונע ובלי שום קליפה. ולכן יכול כל אדם לכוון אז בעת צרותיו, שיתפלל בעת שהתינוק בוכה.

סיכום

בזריקת הרדמה יש יותר מידי סיכונים והרבה כאבים נלווים (לא סתם רופא מרדים שאני מכיר, שהוא גם מוהל, לא מוכן בשם פנים ואופן לתת זריקת הרדמה לפני ברית). בהרדמה ע”י משחה יש פחות סיכונים ואין כאבים נלווים (במידה ואין תופעות לוואי). לכן, אם אתם בכל זאת רוצים לעשות הרדמה הייתי ממליץ על הרדמה ע”י משחה (אמלה/פרילידן).

אך חייב אני לציין שמנסיוני, בבריתות שלי ושל מוהלים שפועלים בשיטה דומה – התינוק כמעט אינו בוכה! ללא משחה וללא תופעות לוואי (שילוב של זריזות, סוכרוז בפה, אבקה ותרסיס על הפצע). וזה מחזק את העובדה שהרדמה באמת לא נצרכת.

ולהורים הדאוגים, צריך לזכור שהכאב העיקרי של הברית הוא במשך ימי ההחלמה ולא ברגע החיתוך, ולזה צריך לשים יותר תשומת לב, ורוב הכאבים האלו יכולים להיחסך אם חובשים בצורה מסוימת עם חומרים מסוימים (כיצד מטפלים בתינוק לאחר הברית).


לשאלות התייעצות ולכל דבר אחר – מוזמנים (בשמחה!) ליצור קשר ב-


עוד מאמרים: